Jelentkezés a pszichoonkológiai rehabilitációs programba

Jelentkezés a pszichoonkológiai rehabilitációs programba

Gyermekkori daganatos betegségből felgyógyult valamint fenntartó onkológiai kezelésben résztvevő 25 év alatti páciensek és családjaik számára.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Layout

Szülő / törvényes képviselő neve: *

Gyermek / 25 év alatti fiatal neve: *

Szülő / törvényes képviselő e-mail címe: *

18. életévét betöltött fiatal e-mail címe: *

Szülő / törvényes képviselő telefonszáma: *

Gyermek / 25 év alatti fiatal szül. dátuma (év, hónap, nap): *

Ki ajánlotta programunkat / hol hallott rólunk?: *

Miért, milyen nehézséggel szeretnének jelentkezni? *

Adatkezelési és adatvédelmi nyilatkozat *

• Elfogadom az Adatkezelési tájékoztatót (kötelező)

Elküld